תאריך ___________

 שם הילד __________________ מעון ____________ת.ז ____________________

שם הילד __________________ מעון ____________ ת.ז _____ _______________

 שם הילד __________________ מעון ____________ ת.ז ____________________

שם הילד __________________ מעון ____________ ת.ז ____________________

   שמות ההורים __________כתובת__________ טלפון_______

מס נפשות _______

פרטי הבקשה להנחה   _____________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

יש לצרף אישורים מתאימים לבקשה בהתאם לסטטוס המשפחה המבקשת עפ"י פירוט בגב הדף.

החברה העירונית אינה מתחייבת למתן הנחה למגיש.

ועדת ההנחות של החברה העירונית תדון בכל מקרה לגופו,ותחליט על מתן ההנחה וגובה ההנחה.

בקשת הנחה אינה פוטרת מאי תשלום עד מועד הועדה ,במידה ותינתן הנחה יקוזז הסכום מן התשלום .

 מילוי חובה ע"י המעון

שם____________ מעון____________ עלות חודשית ___________